Крапивница: информация для специалистов

  В соответствии с современными представлениями крапивница является группой заболеваний, характеризующихся развитием зудящих волдырей и/или ангиоотеков. Ведущая роль в патогенезе крапивницы принадлежит тучным клеткам. Дегрануляция тучных клеток с высвобождением вазоактивных и провоспалительных медиаторов (гистамин, серотонин, фактор, активирующий тромбоциты) считается начальным этапом в развитии кожных изменений, таких как стимуляция сенсорных нервов, расширение сосудов и экстравазация. В процесс также вовлекаются базофилы, эозинофилы и Т-клетки, что в совокупности приводит к появлению волдырей, зуда и ангиоотека. Гистологически волдыри характеризуются отеком верхней и средней части дермы, расширением и повышенной проницаемостью посткапиллярных венул, а также лимфатических сосудов верхней дермы, что приводит к попаданию сыворотки в ткани. Волдырь у больных крапивницей имеет 3 типичных признака: центральный отек, который может быть разной величины, почти всегда окруженный рефлекторной эритемой; сопровождается зудом и иногда ощущением жжения; исчезает бесследно в интервал времени от 30 минут до 24 часов. При ангионевротическом отеке аналогичные изменения возникают преимущественно в нижних отделах дермы и подкожной клетчатке. Ангионевротический отек у больных крапивницей представляет собой внезапный, выраженный эритематозный или цвета окружающей кожи отек, который иногда может сопровождаться болевыми ощущениями, а не зудом. Отек разрешается дольше волдыря — до 72 часов.

  Крапивницу классифицируют по продолжительности течения на острую и хроническую, по типам на индуцируемую и спонтанную. 

  Острая крапивница в 95% случаев самостоятельно купируется в течение 2 недель и достаточно эффективно лечится антигистаминными препаратами. Протекание некоторых вирусных, реже бактериальных инфекций может сопровождаться острой крапивницей. Согласно последним данным обследование при острой крапивнице должно проводиться только в случае наличия анамнестических сведений, указывающих на связь проявлений с I типом аллергических реакций, например, пищевая сенсибилизация или гиперчувствительность к НПВС. В этом случае аллергообследование, с последующим информированием и обучением пациентов, может быть полезно для исключения повторного воздействия причинного фактора. 

  Хронической считается крапивница продолжительностью 6 недель и более. В структуре хронической крапивницы выделяют индуцируемый и спонтанный типы. К индуцируемой крапивнице относятся: дермографическая крапивница, холодовая контактная, тепловая контактная, замедленная крапивница от давления, солнечная, холинергическая, аквагенная крапивница и вибрационный ангиоотек.  Согласно международным клиническим рекомендациям для оценки активности индуцированной крапивницы рекомендуется применять тесты с измерением порога чувствительности, а для оценки контроля заболевания – опросник UCT (urticaria control test).

  К хронической спонтанной крапивнице (ХСК) относятся состояния, характеризующиеся появлением зудящих волдырей, возникающих без воздействия внешних стимулов – спонтанно. Среди причин, вызывающих возникновение ХСК известны псевдоаллергические реакции на пищу и лекарственные средства, острые и хронические инфекции, в том числе Helicobacter pylori.

  Хроническая спонтанная крапивница все чаще рассматривается как аутоиммунное/аутореактивное заболевание. В 1993 году английский дерматолог M. Greaves впервые дал описание хронической аутоиммунной крапивницы. Рост распространенности ХСК объясняется ростом аутоиммунных заболеваний в целом. Проведенные за последние десятилетия исследования в области патогенеза ХСК дали основания выделить 2 эндотипа аутоиммунной крапивницы: аутоиммунная (аутоаллергическая) ХСК I типа, обусловленная наличием ауто-IgE антител к аутоантигенам, преимущественно к ТПО, ДНК, ИЛ-24; и аутоиммунная ХСК типа IIb, которая характеризуется наличием ауто-IgG антител против высокоафинного IgE-рецептора FcƐRI и ауто-IgG против IgE. Для оценки контроля заболевания рекомендовано использовать опросник UAS7.

  В настоящее время единственными общедоступными методами для выявления аутоантител к IgE или аутоантител к FcƐR1 являются кожный тест с аутологичной сывороткой (ASST) и тест активации базофилов сывороткой больного крапивницей (BATs). ASST — это неспецифический скрининг-тест, который помогает оценить наличие в сыворотке крови гистамин-рилизинг факторов любого типа, а не только гистамин-рилизинг аутоантител, поэтому он используется для первого этапа диагностики аутоиммунной крапивницы. BATs определяет высвобождение гистамина или активацию маркеров базофилов донора в ответ на стимуляцию сывороткой крови пациентов с ХСК. Этот тест применяется для второго этапа диагностики аутоиммунной крапивницы, а также может помочь оценить активность заболевания у пациентов с крапивницей. Кроме того, BATs используется в качестве маркера чувствительности к циклоспорину А или омализумабу. 

  Крапивницу следует отличать от других заболеваний, которые могут сопровождаться возникновением волдырей и/или ангиоотеков — анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой, аутовоспалительные синдромы, уртикарный васкулит, криопирин–ассоциированные периодические синдромы, брадикинин-опосредованные отеки, в том числе наследственный ангионевротический отек (НАО), мастоцитоз (пигментная крапивница), синдом Шницлера, синдром Глейча. Эти состояния не относятся к крапивнице, требуют иных диагностических алгоритмов, волыдри в данном случае являются одним из симптомов.

  Лечение хронической крапивницы может включать в себя эрадикацию инфекций, диету с исключением/ограничением гистаминсодержащих и гистаминлиберирующих продуктов, исключение физических стимулов, исключение физического и эмоционального стресса, выработку толерантности (применимо для холинергической, солнечной и холодовой крапивницы), плазмаферез. 

  Медикаментозная терапия на сегодняшний день представляет собой следующий алгоритм (таб.1):