Анкета матери и отца

Главная
Анкета матери и отца
Биобанк стволовых клеток
Поделитесь с друзьями

    Анкеты матери и отца

    Шаг 1 из 520%

    Данные матери

    Основная информация и сведения о беременности.

    Шаг 1







    Предыдущие роды

    Были ли у Вас преждевременные роды?

    Анкета матери

    Выберите «Да» или «Нет» для каждого пункта.

    Шаг 2

    Настоящая беременность

    Протекает ли настоящая беременность с угрозой преждевременных родов?

    Является ли беременность многоплодной?

    Планируется ли оперативное родоразрешение?

    Состоите ли Вы на диспансерном учёте (кроме женской консультации)?

    Принимали ли Вы в последний месяц лекарства?

    В течение беременности

    Производились ли Вам инъекции лекарств?

    Производили ли Вам переливания крови и/или компонентов?

    Подвергались ли Вы хирургическим операциям?

    Делали ли Вы татуировку, пирсинг, акупунктуру или аналогичные процедуры?

    Подвергались ли Вы вакцинированию?

    Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой, сифилисом, ВИЧ-инфекцией?

    Выезжали ли Вы за пределы Российской Федерации?

    Являлись ли Вы донором крови (плазмы)?

    Были ли у Вас когда-нибудь

    Гепатит, венерические заболевания?

    Пересадки органов, тканей или изолированных клеток?

    Положительные тесты на ВИЧ, гепатиты, сифилис?

    Заболевания у родственников

    Кто-либо из Ваших родственников страдал болезнями крови?

    Кто-либо из Ваших родственников страдал наследственными заболеваниями?

    Кто-либо из Ваших родственников страдал злокачественными новообразованиями?

    Данные отца

    Основная информация перед медицинской анкетой.

    Шаг 3





    Общее состояние

    Состоите ли Вы на диспансерном учёте?

    Анкета отца

    Ответьте на вопросы за последние 9 месяцев и за весь период жизни.

    Шаг 4

    За прошедшие 9 месяцев

    Производились ли Вам инъекции лекарств?

    Производили ли Вам переливания крови и/или компонентов?

    Подвергались ли Вы хирургическим операциям?

    Делали ли Вы татуировку, пирсинг, акупунктуру или аналогичные процедуры?

    Подвергались ли Вы вакцинированию?

    Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой, сифилисом, ВИЧ-инфекцией?

    Выезжали ли Вы за пределы Российской Федерации?

    Являлись ли Вы донором крови (плазмы)?

    Были ли у Вас когда-нибудь

    Гепатит, венерические заболевания?

    Пересадки органов, тканей или изолированных клеток?

    Положительные тесты на ВИЧ, гепатиты, сифилис?

    Заболевания у родственников

    Кто-либо из Ваших родственников страдал болезнями крови?

    Кто-либо из Ваших родственников страдал наследственными заболеваниями?

    Кто-либо из Ваших родственников страдал злокачественными новообразованиями?

    Проверьте данные

    Проверьте ответы матери и отца перед отправкой.

    Шаг 5



    Задать вопрос или оставить отзыв